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Bestanden in den letzten drei Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Unfallfolgen, Beschwerden, Fehlbildungen, sonstige Gesundheitsstörungen, Körperimplantate oder Prothesen, eine anerkannte Behinderung oder sind Behandlungen beabsichtigt bzw. angeraten (Zum Beispiel Bandscheibenschädigungen, Skoliose, Erkrankungen der Atmungsorgane, der Gelenke, der Harn- und Geschlechtsorgane, der Verdauungsorgane, der Nerven, Herz- und Kreislauferkrankungen, Sterilität, Infertilität, Hüftdysplasie, Amputation, Gelenkersatz, vorhandenes Fremdmaterial, Brustimplantate, Diabetes, Allergien, Tumore, HIV-Infektion)?*

Wurden Sie in den letzten fünf Jahren stationär im Krankenhaus behandelt bzw. fand eine Kur- oder Rehabilitationsmaßnahme statt? Wenn ja, wann, wo, weshalb, welche Operationen wurden bei Ihnen durchgeführt?*

Werden oder wurden Ihnen in den letzten zwölf Monaten Medikamente verordnet?* Wenn ja, welche?*

Finden derzeit oder fanden in den letzten zehn Jahren aufgrund psychischer, psychosomatischer oder psychiatrischer Erkrankungen bzw. Beschwerden oder wegen einer Suchtmitteleinnahme ambulante oder stationäre Behandlungen, Beratungen, Untersuchungen oder Psychotherapien statt oder sind solche angeraten bzw. beabsichtigt?*

Haben Sie einen Arzt/Heilpraktiker, der uns über Ihre Gesundheitsverhältnisse der letzten drei (ambulant), fünf Jahre (stationär) bzw. zehn Jahre (bei psychischen Erkrankungen) am besten Auskunft geben kann?*